Laporan kasus pasien dengan akut renal feilur

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN AKUT RENAL FEILUR

 

PENGKAJIAN

 

Identitas

Nama pasien                : Tn. S

Umur                           : 65 tahun

Jenis kelamin               : laki- laki

Suku/ bangsa               : Jawa/ Indonesia

Agama                         : Kristen

Pendidikan                  : Spd

Pekerjaan                     : pensiun guru SMA

Alamat                                    : Krapyak

Tgl pengkajian : 6 Agustus 2004, Jam 10.00 WIB

Penanggung jawab   :

Nama                           : Ny. M

Umur                           : 56 tahun

Hubungan dg pasien   : Istri

Suku/ bangsa               : Jawa/ Indonesia

Agama                         : Kristen

Pendidikan                  : SLTA

Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga

1.1  Riwayat keperawatan

1.1.1        Riwayat Perawatan sekarang

Pada tanggal 19 Agustus 2004 pasien masuk RSDK dengan keluhan sesak nafas dan panas, pasien dirawata diruang paviliun garuda selama 3 hari, karena kondisinya semakin kritis akhirnya pasien dipindahkan ke ruang ICU.

Sekarang hari ke-14 pasien dirawat diruang ICU dengan keadaan pasien kesadaran menurun (soporocoma), dengan nilai GCS : 5 (E= 1, M= 3, V= 1) oedem anasarka.

Pasien terpasang ventilator, monitor vital sign, hemodinamika, syring pump, infus pump, peroneal dialisa, kateter dan NGT.

  

1.1.2        Riwayat keperawatan yang lalu

Pada tahun 2000 pasien pernah mengalami stroke dan dirawat dirumah sakit, setiap tahun sejak pasien terkena stroke pasien selalu dirawat dirumah sakit. Pada tahun 2003 bulan Desember pernah dilakukan terapi kateterisasi jantung.

1.1.3        Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, DM, hati maupun hipertensi. Dan keluarga tidak pernah sakit seperti yang dialami pasien saat ini.

GENOGRAM

 

Keterangan      :

            Laki- laki                       Pasien                                                Meninggal

Perempuan                    Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Keluarga pasien mengatakan, persepsi pasien terhadap kesehatan adalah segala- galanya dan penting, dalam memandang kesehatan juga disiplin. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi, lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun setelah sakit dan masuk rumah sakit di ruang paviliun garuda pasien tetap makan seperti biasa, sehari 3x dengan menu yang ditentukan RS. Setelah masuk ruang ICU pasien mendapat makanan dan minum melalui NGT dengan diet uremia DM 50 kal/ 4 jam, protein 40 gr/ 24 jam.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari  dengan konsistensi lunak dan BAK 5 – 7 x / hari, setelah masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB, bila keluar warnanya hitam (melena) sedangkan BAK pasien dibantu dengan dower cateter dan keluarnya uri tiap 3 jam tidak tentu, jumlahnya kurang dari 100 cc dan warnanya kuning pekat.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang pensiunan guru SMA dan aktivitas dirumah hanya jalan- jalan sekir rumah karena kondisinya yang tidak sehat. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan apapun dan hanya bedrest total karena kesadaran menurun.

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik karena respon verbal tidak ada serta terpasang endotracheal tube. Persepsi sensori pasien hanya mampu bergerak sedikit bila dirangsang nyeri.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7 jam dimalam hari dan 2- 3 jam waktu siang. Ketika sakit pasien kesadaran menurun sehingga sulit untuk menentukan antara tidur dan terjaga.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Body image        : kesadaran pasien menurun sehingga tidak bisa dikaji mengenai body image

Identitas diri      : Pasien sudah pensiun menjadi seorang guru

Harga diri           : Pasien belum bisa berinteraksi dengan orang lain

Peran diri            : Tn S adalah seorang suami dan ayah dari 4 orang anak

Ideal diri            : Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Tuhan YME

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien di rumah tangga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit dan dibawa ke RS pasien jarang melakukan hubungan seksual karena kondisinya yang tidak stabil. Namun setelah sakit dan masuk RS pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah terutama pada istrinya, dan untuk mengurangi stress pasien istirahat dan menarik nafas panjang.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Pasien beragama Kristen, pada hari minggu sebelum sakit ia rajin datang ke gereja dan selama sakit banyak kerabat yang membesuk mendoakan sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

1.2  Pemeriksaan fisik

Kesadaran             : Soporoscoma dengan GCS : E= 1, M= 3, V= 1

Nadi                      : 99x/ menit

Pernafasan             : 17x/ menit

Suhu tubuh            : 38⁰ C

Tekanan darah       : 85/ 60 mmHg

Heart rate              : 99

SPO₂                     : 100 %

Kulit :

Turgor jelek, warna kulit sawo matang,  ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan maupun kaki, terdapat luka dekubitus di axilla dan gluteal.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, kotor, berbau, tidak ada lesi, rambut beruban kriting dan jarang.

Mata :

Udem palpebra, reflek pupil simetris isokor, konjungtiva sedikit anemis, sclera tidak ikteric.

Hidung :

Bentuk simetris, septum deviasi tidak ada, polip hidung tidak membesar, concha normal, ada scret hidung purulent dari dalam.

Telinga :

Simetris, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada penumpukan.

Mulut :

Rongga mulut          : bau mulut khas ureum, radang mukosa (stomatitis), mulut terpasang Endotracheal tube dan ada banyak spuntum purulent.

Gigi                          : pada gigi geraham dan gigi seri terdapat caries, berwarna hitam.

Lidah                        : lidah kotor, hygiene mulut kurang.

Bibir                         : Bibir kering dan mengelupas kulit arinya.

Tonsil                       : tonsil tidak membesar.

Pharinx                     : tidak ada peradangan

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi     : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, peningkatan frekuensi pernafasan, sulit ditemukan ictus cordis karena pasien gemuk.

Palpasi       : tactil fremitus normal tidak dapat diperiksa karena kondisi kesadaran pasien menurun.

Perkusi      : terdengar suara pekak karena ada cairan sekret di rongga pleura

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung

Inspeksi     : Sulit ditemukan ictus cordis karena pasien gemuk

Palpasi       : HR tidak ada thrill

Perkusi      : sulit ditentukan batas jantung

Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Perut :

Inspeksi     : perut membulat/ membusung, umbiulikus tidak menonjo, tidak tampak adanya massa.

Auskultasi : peristaltik usus normal

Palpasi       : Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.

Perkusi      : terdapat suara pekak

Genetalia

Tidak ada jamur, Testis menjadi oedem, skrotum membesar penis menyusut kecil. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas     : lengan kanan terpasang infus pump, ada pitting oedem, dekubitus di axila, uji kekuatan otot nilainya 0.

Ekstrimitas bawah : kedua kaki oedem dengan uji kekuatan otot nilai 0

Ektrimitas seluruhnya terjadi oedem anasarka.

1.3  Pemeriksaan diagnostik

I. Laboratorium

      Tanggal 4 September 2004

PH                               : 7,363

P₂CO₂                          : 36

P₂O₂                            : 103

K                                 : 3,4

NaCl                            : 131/ 102

Ureum/ Kreatinin        : 179/ 9,91

Tanggal 5 September 2004

K                                 : 3,4

NaCl                            : 129/ 102

Ca Mg                         : 1,48/ 1,08

Ureum/ Kreatinin        : 168/ 9,55

Glukosa                       : 76 mg/ dl (stick)

Tanggal 6 September 2004

Glukosa                       : 114 mg/ dl (stick)

Tanggal 7 September 2004

K                                 : 3,9

NaCl                            : 132/ 104

Ca Mg                         : 1,84/ 0,97

Ureum/ Kreatinin        : 183/10,06

Glukosa                       : 142 mg/ dl (stick)

Protein/ albumin          : 5,4/ 4,5

Tanggal 8 September 2004

      Kimia klinik

▪         Gula darah puasa  : 139 mg/ dl

            Elektrolit

▪         Natrium                 : 133 mmol/ l

▪         kalium                   : 4,42 mmol/ l

▪         Chlorida                : 105 mmol/ l

Program terapi :

Terapi per oral       :

-     KSR 1 tablet/ 24 jam

-          NaCl 500 mg/ 8 jam

-          CaCo₃ 500 mg/ 8 jam

Terapi injeksi         :

-          Maxipim 1 gr/ 12 jam

-          Metronidazol 500/ 8 jam

-          Alinamin F 1mg/ 8 jam

-          Bisolvon 1 amp/ 8 jam

Terapi infus           :

-          EAS I

-          Triofuckzin I               40 cc/ jam

-          Martos jumbo I

-          NaCl 0,9 % 20 tts/ menit

Terapi syring pump : Dobutamin 10 mg dan Dopamin 12 mg

Diet           : Uremia DM 50 kkal/ 4 jam

                  Protein 40 gr/ 24 jam

Terapi peritonial dialisa     : Peritonial Solusion 2 liter + 5 cc KCL

LEMBAR PENGESAHAN

            Laporan kasus tentang ARF pada Tn. S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :

           

            Hari, tanggal   :

            Mengetahui,

    Pembimbing klinik/ CI                                                                       Mahasiswa

                                                                                               

NO	TGL/ JAM	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH	TTD
1. 2. 3.	6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 13.00 WIB	DO : GCS : 5, E= 1, M= 3,            V=1 Kesadaran soporoskoma Oedem anasarka TD : 89/ 70 mmHg RR : 17x/ menit HR : 98 S : 38 oC Spo2 : 100 % DO : pasien terpasang ventilator, ada skret, suara stridor. DO : urine warna kuning pekat, 3 jam kurang dari 100 cc, adanya banyak sedimen urine, hasil lab. Hiponatrium 129 mmol/l Hipokalsium 1,94 mmol/l	Iskemik/ nefrotosin   Kerusakan sel tubulus   Penurunan aliran darah ke ginjal   Kerusakan glomerolus   GFR menurun   Retensi Na dan H2O Oliguria/ anuria	Gangguan perfusi jaringan b/d suplai O2  ke jaringan menurun Pola nafas tidak efektif b/d obstruksi sekret dan gagal nafas. Gangguan keseimbangan cairan b/d kerusakan sekunder sel tubulus

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

No	TGL/JAM	DP	TUJUAN	INTERVENSI	TTD
1. 2. 3.	6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 13.00 WIB	Gangguan perfusi jaringan b/d suplai O2  ke jaringan menurun Pola nafas tidak efektif b/d obstruksi sekret dan gagal nafas. Gangguan keseimbangan cairan b/d kerusakan sekunder sel tubulus	Pasien akan stabil secara hemodinamik Pasien tidak ada gangguan pernafasan dengan KH ; Nafas lancar RR normal Sekret berkurang Pasien tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit	Pantau TD, Nadi, RR, TVS setiap jam sampai stabil Pantau hasil lab (Na, K, Hb, Ht, Px koagulan) Monitor tanda dehidrasi pada membran mukosa Pantau RR, TD, Spo2 , suhu Lakukan suction untuk mengurangi skret Kaji pola nafas, apakah ada sianosis Pertahankan pencatatan masukan dan haluaran cairan elektrolit Berikan program diet sesuai dengan progran dokter Pantau hasil laboratorium Hitung balance cairan yang masuk dan keluar

TINDAKAN KEPERAWATAN

No	TGL/ JAM	DP	TINDAKAN KEPERAWATAN	RESPON	TTD
1. 2. 3.	6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 13.00 WIB	1 2 3	Memantau TD, Nadi, RR, TVS setiap jam sampai stabil Memantau hasil lab (Na, K, Hb, Ht, Px koagulan) Memonitor tanda dehidrasi pada membran mukosa Memantau RR, TD, Spo2 , suhu Melakukan suction untuk mengurangi skret Mengkaji pola nafas, apakah ada sianosis Mempertahankan pencatatan masukan dan haluaran cairan elektrolit Memberikan program diet sesuai dengan progran dokter Memantau hasil laboratorium Menghitung balance cairan yang masuk dan keluar	Kesadaran pasien masih menurun Suara stridor tidak ada setelah dilakukan suction, tapi akan muncul bila sekret menumpuk Urine yang kuning pekat dan banyak sedimen menjadi urine kuning tua dengan sedikit sedimen urine

CATATAN PERKEMBANGAN

No	TGL/ JAM	DP	CATATAN PERKEMBANGAN	TTD
1. 2. 3.	6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 11.00 WIB 6 – 9 – 2004 13.00 WIB	1 2 3	S:- O : kesadaran apatis, GCS : 8. E= 4, M = 3, V= 1 A : masalah sebagian teratasi P : pasien bergerak bila dirangsang nyeri S :- O : pasien maaaasih terpasang ventilator, sekret masih banyak, suara stridor A : Masalah belum teratasi P: sekret masih banyak perlu dilakukan suction S :- O : urine kurang dari 100 cc dalam 3 jam, warna urin kuning tua, sedimen urine sedikit A : masalah sebagian teratasi P : pemeriksaan laboratorium ada peningkatan sedikit terhadap natrium dan calsium.