ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
HAMIL NORMAL TM I
Ny.H Umur 31 tahun G3 P2
A0 Ah2 UK 9+5 Minggu
Di BPM Agus Sri Wiryani S.ST
Klaten, Jawa Tengah
No. Register :
-
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : 25-05-2016/ 10.45 WIB
Dirawat di ruang : ruang periksa
I.
PENGKAJIAN
DATA, Tanggal/Pukul :25-05-2016 Oleh : AYU NUR AZIZAH
A. Biodata Ibu Suami
1.
Nama : Ny. H Tn.
A
2.
Umur : 31 tahun 41
tahun
3.
Agama : Islam Islam
4.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5.
Pendidikan : SMU SMU
6.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Swasta
7.
Alamat : Jl. Mancasan, Klaten, Jawa Tengah
B. Data Subjektif
1.
Alasan
datang/dirawat
Ibu
mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
2.
Keluhan
utama
Ibu mengatakan sering BAK
3.
Riwayat
menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Teratur : Teratur
Sifat
darah : Cair Keluhan :
Tidak ada
4.
Riwayat
perkawinan
Status
perkawinan : Sah Menikah
ke : Pertama
Lama : 10 tahun Usia menikah pertama kali : 20 tahun
5.
Riwayat
obstetrik : G3 P2 A0 Ah2
|
Hamil ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
|
Tanggal
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
|
1.
|
2009
|
39+2
|
Spontan
|
Bidan
|
Tidak
ada
|
p
|
3700
|
Ya
|
Tidak
ada
|
|
2.
|
2014
|
38+6
|
Spontan
|
Bidan
|
Tidak ada
|
L
|
2000
|
Ya
|
Tidak ada
|
|
3.
|
H
A
|
M
|
I L
|
I
|
N I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
|
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
tanggal
|
oleh
|
Tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
1.
|
I B U
|
T I D
|
A K
|
P E R
|
N A H
|
MENG
|
GUNA
|
KAN
|
ALAT
|
|
|
KONTRA
|
SEPSI
|
APA
|
PUN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Riwayat
Kehamilan Sekarang
a. HPM
: 12-03-2016 HPL : 20-12-2016
b. ANC
pertama umur kehamilan : 9-10 minggu / 9+5 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester I
Frekuensi :
1 kali Tempat : BPM Oleh : Bidan
Keluhan :
Sering BAK
Komplikasi : Tidak ada
Terapi :
Vit C, Fe
Trimester
II
Frekuensi :
kali Tempat
: Oleh :
Keluhan :
Komplikasi :
Terapi :
Trimester III
Frekuensi : kali Tempat : Oleh :
Keluhan :
Komplikasi :
Terapi :
d. Imunisasi
TT : 3 kali
TT 1 : tanggal 2008 (Caten)
TT 2 : tanggal Hamil pertama kali
TT 3 : tanggal 2009
TT 4 : tanggal 2013
TT 5 : tanggal 2014
e. Pergerakan
janin selama 24 jam(dalam sehari)
Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin
8.
Riwayat
kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
(menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang
menderita penyakit Menular (TBC, HIV/AIDS, PMS, Hepatitis B), Menurun
(Hipertensi, Asma, DM), dan Menahun (Jantung, Ginjal, Paru-paru).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan dalam keluarga Ibu maupun
Suami tidak pernah/sedang menderita penyakit Menular (TBC, HIV/AIDS, PMS,
Hepatitis B), Menurun (Hipertensi, Asma, DM), dan Menahun (Jantung, Ginjal,
Paru-paru).
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu maupun suami
tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat
operasi apapun.
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat
alergi obat apapun.
9.
Pola
pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil Saat hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi :
3 x/hari 3
x/hari
Jenis :
Nasi, Sayur, Lauk Nasi,
Sayur, Lauk
Porsi :
1 piring 1
piring
Pantangan :
tidak ada tidak
ada
Keluhan :
tidak ada tidak ada
Minum
Frekuensi :
7 x/hari 8-9
x/hari
Jenis : Air putih Air putih
Porsi :
1 gelas 1 gelas
Pantangan :
tidak ada tidak
ada
Keluhan :
tidak ada tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi :
1 x/hari 1
x/hari
Warna :
kuning khas kecoklatan
Konsistensi :
lembek lembek
Keluhan :
tidak ada tidak ada
BAK
Frekuensi : 5 x/hari 6-7 x/hari
Warna :
kuning jernih kuning
jernih
Konsistensi :
cair cair
Keluhan :
tidak ada tidak
ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama : 1 jam/hari 2 jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak ada
Tidur malam
Lama : 7 jam/hari 7
jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari 2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari 2 x/hari
Keramas :
3 x/minggu 3 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi :
3 x/minggu 1 x/minggu
Keluhan : tidak ada tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik,
olah raga)
· Ibu mengatakan aktivitas sehari-harinya
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, menyuci, menyapu dan
lain-lain.
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
(merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak
mempunyai kebiasaan buruk yang dapat mengganggu kesehatan seperti merokok,
minum jamu, dan minuman beralkohol.
11. Data psikososial, spiritual dan ekonomi
(penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan
dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan
sosial, keadaan ekonomi keluarga
· Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya
· Ibu mengatakan suami dan keluarga tidak
sabar menunggu kelahiran bayinya
· Ibu mengatakan rajin melakukan ibadah
solat 5 waktu
· Ibu mengatakan akan merawat bayinya
dibantu keluarga
· Ibu mengatakan aktif mengikuti kegiatan
sosial seperti pengajian
· Ibu mengatakan penghasilan keluarga cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,
persalinan, nifas)
· Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang
fisiologi dan tanda bahaya kehamilan
· Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang
persiapan dan tanda-tanda persalinan
· Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang
nifas.
13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah
dan hewan peliharaan)
Ibu mengatakan lingkungan
rumah bersih dan tidak memiliki hewan peliharaan
C. Data Objektif
1.
Pemeriksaan
umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
Composmetis
Status emosional : Stabil
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit
Pernafasan :
24 x/menit Suhu :
36.5 0C
BB :
50 kg TB :
163 cm
2.
Pemeriksaan
Fisik
Kepala : Simetris, mesochepal, tidak ada benjolan/nyeri
tekan, rambut dan kulit
kepala bersih
Wajah : Nampak cloasma gravidarum, tidak oedema, tidak ada
bekas luka
Mata : Simetris, tidak ada tanda tanda infeksi, pandangan
baik sklera putih,
konjungtiva baik
Hidung : Tidak ada polip dan sekret, tidak ada pernafasan
cuping hidung
Mulut : Bibir lembab tidak ada karies gigi, gusi tidak
berdarah dan lidah besih
Telinga : Simetris, pendengaran baik, ada gendang dan lubang telinga, tidak ada
infeksi
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, parotis, limfe dan tidak
ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris, tidak ada bunyi whezing, tidak ada
retraksi dinding dada
Payudara : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola, ASI (-) ada
nya pembesaran
Abdomen : nampak linea dan strae
gravidarum, tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi
Leopold
I : Ball+ / kencang, tegang
Leopold
II : Belum teraba
Leopold
III : Belum teraba
Leopold
IV : Belum teraba
Osborn
test : -
Pemeriksaan
Mc. Donald
TFU : Ball+ TBJ :
-gram
Auskultasi
Djj : -x/menit
Ekstremitas Atas : Simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif, kuku
tidak pucat
Odema (-)
Ekstremitas
Bawah : Simetris,jari lengkap, gerak aktif, odema (-), Kanser (-)
refleks patella +/+
Genetalia luar :
Tidak ada pembengkakan
kelenjar bartholini dan skine
Pemeriksaan
panggul: -
(bila perlu)
3.
Pemeriksaan
penunjang Tgl : - Pukul : - WIB
Tidak dilakukan
4.
Data
penunjang
Tidak ada
II.
INTERPRETASI
DATA
A. Diagnosa kebidanan
Ny. H Umur 31tahun G3 P2 A0
Ah2 UK 9+5 minggu dengan kehamilan normal
Data Dasar:
Data Subjektif :
- Ibu mengatakan hamil
ketiga
- Ibu mengatakan pernah
bersalin dua kali
- Ibu mengatakan memiliki
keluhan
Data Obyektif :
- Kesadaran Umum : Baik
- Kesadaran :
Composmetis
- Status Emosional : Stabil
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Pernapasan :
24 x/menit
- Nadi :
84 x/menit
- Suhu :
36,5 0C
- Berat badan : 50 Kg
- Tinggi badan : 163 cm
Pemeriksaan Fisik
- Mata :
Simetris, tidak ada tanda tanda infeksi, pandangan baik
Sklera putih, konjungtiva baik/tidak pucat
- Mulut : Bibir lembab, tidak
ada karies gigi, gusi tidak berdarah
dan lidah bersih
- Ekstremitas Atas : Simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif, kuku tidak
pucat, tidak odema
- Ekstremitas Bawah : Simetris, jari lengkap, gerak aktif, odema(-) Kanser (-)
refleks patella +/+
- Genetalia Luar : Tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan skine
- Palpasi Leopold : L1 : Ball+
L2-L4 : Belum teraba
B. Masalah
Tidak ada
Data Dasar:
-
III.
IDENTIFIKASI
DAN ANTISIPASI DIAGNOSA
POTENSIAL
-
IV.
TINDAKAN
SEGERA
A. Mandiri
-
B.
Kolaborasi
-
C.
Merujuk
-
V.
PERENCANAAN Tanggal : 25-05-2016 Pukul
: 10.55 WIB
1.
Memberi
tahu ibu hasil pemeriksaan
2.
Beritahu
ibu penyebab ketidaknyamanan
3.
Beritahu
ibu cara mengatasi ketidaknyamanan
4.
Beritahu
ibu tanda bahaya ketidaknyamanan
5.
Beri
ibu vitamin
6.
Beritahu
ibu jadwal kunjungan ulang
7.
Lakukan
dokumentasi
VI.
PELAKSANAAN Tanggal: 25-05-2016 Pukul : 11.00 WIB
1.
Memberitahu
ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik: TB: 163 cm
TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/menit,
R: 24x/menit, S: 36,5oC, BB: 50 Kg.
2.
Memberitahu
ibu sering BAK merupakan hal yang fisiologis bagi ibu hamil karena meningkatnya
peredaran darah ketika hamil, tekanan pada kandung kemih akibat membesarnya
harim, tekanan uterus pada kandung kemih
3.
Memberitahu
ibu mengenai penatalaksanaan atau cara mengatasi dari ketidaknyamanannya yaitu:
segara kosongkan kandung kemih saat terasa ada dorongan untuk kencing
perbanyak minum air pada siang hari kurangi minum pada malam
hari untuk mengurangi nocturia mengganggu
tidur dan menyebabkan keletihan dan batasi minuman bersoda dan berkafein
4.
Memberi
tahu ibu mengenai tanda bahaya dari ketidaknyamanan yang ibu rasakan yaitu
misalnya ibu ketika kencing sampai terasa perih atau sakit bahkan sampai
terjadi infeksi saluran kencing, segera hubungi tenaga kesehatan
5.
Memberi
ibu vitamin C 3x1 untuk menjaga stamina ibu, tablet Fe 1x1 untuk penambah darah
diminum menggunakan air putih
6.
Memberitahu
ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan ibu dapat
datang kapan saja
7.
Melakukan
dokumentasi hasil tindakan dibuku register dan KIA
VII. EVALUASI Tanggal : 25-5-1016 Pukul : 11.10 WIB
1.
Ibu
sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2.
Ibu sudah
mengerti tentang penyebab dari ketidaknyamanan
3.
Ibu
sudah mengerti tentang cara mengatasi ketidaknyamanan
4.
Ibu
sudah mengerti tentang tanda bahaya dari ketidaknyamanan
5.
Ibu
bersedia meminum Vitamin sesuai dosis dan secara teratur
6.
Ibu
bersedia melakukan knjungan ulang sesuai jadwal yang telah ditentukan
7.
Telah
dilakukan pedokumentasian dibuku register dan KIA
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar