1.
Initial Klien : Ny. D
2.
Umur : 29 thn.
3.
Alamat : Telogosari, RT 02/IV, Semarang
4.
Agama : Islam.
5.
Suku Bangsa : Jawa.
6.
Status Perkawinan : Menikah.
7.
Pendidikan Terakhir : S1
8.
Nama Suami : Tn. K
9.
Umur : 34 thn.
10. Pekerjaan :
Swasta
11. Pendidikan Terakhir :
STM
- DATA UMUM KESEHATAN
1.
TB/BB : 155 cm, 51 Kg.
2.
BB sebelum hamil : 42 Kg.
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada.
4. Obat-obatan : Vitamin dan Kalk.
5. Alergi (obat/makanan/bhn tertentu) : Tidak
ada.
6.
Eliminasi BAK : 5 kali sehari
7.
Eliminasi BAB : 1 kali sehari
8.
Pola tidur : 4 jam sehari,
tidur tidak nyenyak.
- DATA UMUM KEBIDANAN
1.
Kehamilan sekarang : Tidak
direncanakan
2.
Status obstetrikus : GI P0
A0
ü HPHT : 28
April 2005
ü Usia kehamilan : 40 Minggu
ü Taksiran partus : 5
Pebruari 2005
3. Jumlah Anak di rumah : -
4. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4
kali
5. Masalah kehamilan sebelumnya : -
6.
Masalah persalinan yang
sebelumnya : -
7. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
masalah.
8.
Rencana KB : IUD
9.
Makanan bayi sebelumnya : -
10. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : -
11. Setelah lahir siapa yang diharapkan
mambantu dalam pengasuhannya : Suami dan orang tua.
- RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
§ Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran
pervaginam) : 10 Pebruari 2006 jam 11.00 WIB.
§ Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10
menit, lamanya, kekuatan) : 2x /30 s
§ Frekuensi dan kualitas denyut jantung
janin : 12-12-11 frekuensi : 140 x /
menit.
§
Pemeriksaan fisik :
ü Kenaikan BB selama kehamilan : 5 Kg
ü TD : 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu:
365 o C, Pernafasan: 20x/menit
ü Kepala dan leher : Normal
ü Jantung : BJ I dan II murni
ü Paru-paru : Vesikuler
ü Payudara : Membesar, puting datar.
ü Abdomen :
-
Inspeksi : Membesar
-
Palpasi : TFU 27 cm, teraba datar dan lunak, letak kepala puka, teraba bagian kecil sebelah kiri, presentasi
bawah kepala, turunnya kepala 4/5
Palpasi : TFU 27 cm, teraba datar dan lunak, letak kepala puka, teraba bagian kecil sebelah kiri, presentasi
bawah kepala, turunnya kepala 4/5
-
Auskultasi : DJJ 140,
-
VT : Pembukaan 1, KK + , portio
retro, tebal
-
His :
Teratur 10’ 2 X lama 30”, kontraksi kuat
ü Ekstremitas : Tidak ada oedem, reflek patela positif.
§
Pemeriksaan dalam pertama : jam
17.00 WIB, oleh Bidan Novi dibantu Coas
Sintia, hasil pembukaan 1 cm.
§
Ketuban : Pecah jam ± 19.00
WIB, Saat kencing ibu tidak bilang
- DATA PSIKOLOGIS
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp
700.000,00
2. Perasaan klien terhadap kehamilan :
Senang, walaupun kehamilan tidak direncanakan.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
: Senang.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
: Kakak kandung (10 thn) tidak merasa tersaingi oleh kelahiran adiknya
LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
§
Tanggal : 10 Pebruari 2006,
jam: 17.00 WIB
§ TD: 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu :
365 o C, Pernafasan: 20x/menit
§ 
Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU : 27 cm,
letak kepala puka, penurunan kepala 4/5
Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU : 27 cm,
letak kepala puka, penurunan kepala 4/5
§
Hasil pemeriksa dalam :
Pembukaan 1 cm, KK belum pecah, menonjol, portio retro
§
Persiapan perineum :
Membersihkan perineum.
§
Dilakukan huknah : Tidak
§
Pengeluaran pervaginam : Lendir
kecoklatan
§
Perdarahan pervaginam : Lendir
darah.
§ Kontraksi uterus : 10’ 2x lama 30”
§ Denyut jantung janin : 140x/menit, kuat.
§
Status janin : Hidup, jumlah 1,
sehat
2. KALA PERSALINAN
KALA I
- Mulai persalinan tanggal : 10
Desember 2005, jam 17.00 WIB
- Tanda dan gejala :
Kenceng-kenceng, nyeri.
- TD: 120/90
mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu: 365 o C, Pernafasan: 20x/menit
- Lama
Kala I : 2 jam 45 menit
- Keadaan psikososial : Cemas
- Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
- Tindakan : Counter pressure,
relaksasi nafas dalam.
- Pengobatan : Tidak ada.
OBSERVASI KEMAJUAN
PERSALINAN
|
Tanggal/jam
|
Kontraksi Uterus
|
DJJ
|
Ket.
|
|
15 Desember 2005
17.00 WIB
18.00 WIB
18.30 WIB
19.00 WIB
|
Sering, 10’ 2x lama 30”
Teratur, 10’ 3x lama 45”
Teratur, 10’ 3x lama 45”
Teratur, 10’ 3x lama 45”
|
140 kali/menit
140kali/menit
140kali/menit
140 kali/menit
|
|
KALA II
- Mulai tanggal : 10 Pebruari 2006,
jam 19.45 WIB
- Lama kala : 7 menit.
- Tanda dan gejala : Terasa dorongan
anak, tekanan pada anus, his teratur, his kuat, perineum menonjol.
- Jelaskan
upaya meneran : Meneran jika ada his.
- Keadaan
psikososial : gelisah, merasa kesakitan, lemah.
- Tindakan : Mengatur posisi dorsal
rekumben.
CATATAN KELAHIRAN:
- Bayi lahir : jam 20.03 WIB
- Nilai AFGAR : 8.9.10
- Perineum : ruptur
- Bonding ibu dan bayi : Bayi
langsung dipeluk oleh ibu.
- TTV : TD
100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 37o C, Pernafasan 20x/menit
- Pengobatan : Tidak ada
KALA III
- Tanda
dan gejala : Kontraksi uterus kuat
- Plasenta
lahir : jam 20.10 WIB.
- Cara lahir
plasenta : Spontan.
- Karakteristik
plasenta :
Ukuran: P; 25 cmm, L; 18 cm, T; 3 cm
- Panjang
tali pusat : 42 cm.
- Pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
- Kelainan : Tidak ada.
- Perdarahan : 230 ml, merah segar.
- Keadaan
psikososial : Lega, senang, masih merasa perih.
- Kebutuhan
khusus klien : Tidak ada.
- Tindakan : Masase fundus, jahit jelujur ±30 cm
- Pengobatan
: Oksitosin 1 amp IM, Lidokain 1 ampul
KALA IV
- Mulai
jam : 20.35 WIB
- TTV : TD
100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 37o C, Pernafasan 22x/menit.
- Keadaan
uterus : Kontraksi kuat
- Perdarahan
: Sedikit, merah segar.
- Bonding ibu dan bayi : Anak
dipeluk ibu segera setelah lahir.
- Tindakan
: Menyusukan bayi pada ibu
3. BAYI
1.
Bayi lahir : Tanggal 10 Pebruari
2006, jam 20.03 WIB
2.
Jenis kelamin : Perempuan.
3.
Nilai AFGAR : 8-9-10
4.
BB/PP bayi : 2900 gr, 47 cm.
5.
Karakteristik bayi : Sehat.
6.
Lingkar kepala : 32 cm.
7.
Kaput suksedaneum (-),
Cephalhematom (-).
8.
Suhu : 365 o C
9.
Anus : Berlubang.
10. Perawatan tali pusat : Ditutup kasa
kering.
11. Perawatan mata : Dilap kasa kering
SYAIR OBSTETRI
Nama Klien : Ny. D Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang
Status Obstetric : GI P0 A0
|
TANGGAL/JAM
|
KETERANGAN
|
|
10 Pebruari 2006
17.00 WIB
|
Klien datang dengan GIIPI A0, H:
40 Minggu
 TD: 120/90 mmHg, N: 80x/menit, TFU: 27
cm, letak kepala puka, kepala turun
4/5 , DJJ + 12-12-11 |
|
17.10 WIB
|
VT : Portio retro, tebal, agak kaku, diameter servik1 jari
longgar, KK +
PPV : lendir kecoklatan, His + tiap 5’ lama 30”
|
|
19.45 WIB
|
Tanda kala II: dorongan anak, tekanan anus, perineum menonjol,
vulva membuka, kepala tampak di vulva, ketuban sudah pecah saat ibu BAK pada
jam 19.00 WIB tapi tidak bilang.
Implementasi: memimpin meneran.
|
|
20.03 WIB
|
Telah lahir spontan bayi perempuan, rangsang
taktil baru menangis.
Implementasi: injeksi oksitosin 1 mg
|
|
20.10 WIB
|
Plasenta lahir spontan, lengkap, kotiledon
lengkap, perineum ruptur, inj lidokain 1 amp, jahit jelujur ±30 cm
TD: 100/70 mmHg, N: 82x/menit, S : 365 o C,
BB bayi: 2900 gr, PB bayi: 47 cm, Lingkar kepala 32 cm, Lingkar dada 31 cm,
UC keras, 2 jari di bawah pusat, perdarahan 230 cc
|
ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. D Alamat : Telogosari, RT
02/IV Semarang
Umur :
29 thn.
|
No
|
Tgl/Jam
|
Data Fokus
|
Diagnosa Keperawatan
|
|
1
|
Kala I
10 Peb 2006
J. 17.00 WIB
|
DS :
· Klien mengatakan nyeri pada pinggang bagian
belakang, perut terasa kenceng – kenceng
· Pasien mengatakan skala nyeri 7
DO :
· Ekspresi wajah tegang menahan nyeri
· HIS teratur 10’ 2X lama 30 ’’
· Nyeri datang hanya saat ada HIS
|
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penekanan
jaringan dan saraf
|
|
2
|
Kala II
10 Peb 2006
J. 19.45 WIB
10 Peb 2006
J. 20.00 WIB
|
DS : Klien mengatakan
kenceng - kenceng dan ingin mengejan
DO :
· Klien tampak kesakitan dan ingin
mengejan
· Pembukaan 10 cm, tampak vulva dan anus
menonjol, perineum menonjol
DS : Klien mengatakan lelah
dan ingin istirahat
DO :
Klien tampak lemas
|
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas ( pada
janin ) b.d penekanan pada kepala, penurunan perfusi plasenta
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan penggunaan energi
|
|
3
|
Kala III
10 Peb 2006
J.20.10 WIB
|
DS : Klien mengatakan daerah
jalan lahir terasa perih
DO : Vulva kotor karena
darah, terdapat jahitan jelujur ±30 cm
|
Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan
perineum
|
|
4
|
Kala IV
10 Peb 2006
J. 20.35 WIB
|
DS : Klien mengatakan haus
dan ingin minum
DO :
· Klien tampak kehausan
· Klien banyak mengeluarkan keringat
· TD : 100/70 mmHg, N : 80x/menit
· Perdarahan kala I 30 cc
· Perdarahan kala II 100 cc
· Perdarahan kala III 100cc
· Perdarahan kala IV 20 cc
|
Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d
kehilangan cairan secara aktif
|
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ny. D Alamat
: Telogosari, RT 02/IV Semarang
Umur :
29 thn.
|
DP
|
Tgl/Jam
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Ttd
|
|
1
|
10 Peb 2006
J. 17.10 WIB
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat
beradaptasi dengan nyeri
KH :
· Klien mengatakan nyeri dapat berkurang
· Klien dapat menyadari bahwa nyeri
sebagai bagian dari proses persalinan
|
· Kaji skala nyeri pasien
· Beri penjelasan bahwa nyeri yang dialami
adalah fisiologis
· Ajari pasien teknik penghilang nyeri
(distraksi, relaksasi, massage punggung)
· Libatkan keluarga dalam memberi dukungan
dan anjurkan suami untuk mendampingi selama proses persalinan
|
|
|
2
3
|
10 Peb 2006
J. 19.50 WIB
10 Peb 2006
J. 20.05 WIB
|
Setelah diberi tindakan keperawatan selama 1x30
menit, tidak terjadi gangguan pertukaran gas
KH :
DJJ normal (120-160x/menit)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x30 menit, keletihan pasien berkurang
KH :
· Klien terlihat lebih tenang
· Klien tampak rileks
· Klien dapat beristirahat
|
· Monitor DJJ janin
· Monitor tanda – tanda tali pusat
menumbung
· Monitor pernafasan klien
· Pimpin klien untuk meneran
· Kaji tingkat keletihan klien
· Beri minum susu untuk menambah energi
· Anjurkan klien untuk rileks dengan menghirup
udara lebih panjang
· Dekatkan bayi pada klien agar segera
disusui
· Anjurkan keluarga terutama suami untuk
menemani klien
|
|
|
4
|
10 Peb 2006
J. 20.15 WIB
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam, infeksi tidak terjadi
KH :
· Perineum bersih dan terawat
· Tidak ada tanda – tanda infeksi pada
perineum
|
· Kaji kebersihan daerah genetalia
· Bersihkan perineum
· Pasang pembalut dan anjurkan klien untuk
sering mengganti pembalut jika di rumah
· Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan
perineum
|
|
|
5
|
10 Peb 2006
J. 20.40 WIB
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam, tidak terjadi kekurangan volume cairan
KH :
· Turgor kulit baik
· Tanda – tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/70 – 130/90
mmHg
N : 60-88
x/menit
S : 360-370
C
RR : 18-24 x/menit
|
· Tempatkan klien dalam posisi dorsal
rekumbent
· Catat tinggi fundus uteri tiap 15 menit
dan konsistensinya
· Massase fundus uteri bila lunak
· Kaji vesika urinaria
· Kaji lochea, jumlah, warna dan
konsistensinya
· Monitor vital sign, turgor kulit, membran mukosa
· Berikan minum untuk mengganti cairan
yang hilang
|
|
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ny. D Alamat : Telogosari, RT 02/IV Semarang
Umur :
29 Th
|
DP
|
Tgl/Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Ttd
|
|
1
|
10 Peb 2006
J. 17.15 WIB
|
· Mengkaji skala nyeri pasien
· Memberi penjelasan bahwa nyeri yang
dialami adalah fisiologis
· Mengajari pasien teknik penghilang nyeri
(distraksi, relaksasi, massage punggung)
· Melibatkan keluarga dalam memberi
dukungan dan anjurkan suami untuk mendampingi selama proses persalinan
|
S :
· Klien mengatakan nyeri berkurang
· Klien mengatakan skala nyeri turun
menjadi 5
O :
· Klien menarik nafas panjang saat terasa
nyeri
· Ekspresi wajah tampak lebih tenang
· Suami mendampingi klien selama proses
kelahiran
A :
· Masalah teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
· Ingatkan teknik relaksasi dan massase
saat terasa nyeri
|
|
|
2
3
4
5
|
10 Peb 2006
J. 19.55 WIB
10 Peb 2006
J. 20.05 WIB
10 Peb 2006
J. 20.20 WIB
10 Peb 2006
J. 20.45 WIB
|
· Memonitor DJJ janin
· Memonitor tanda – tanda tali pusat menumbung
· Memonitor pernafasan klien
· Memimpin klien untuk meneran
· Mengkaji tingkat keletihan klien
· Memberi minum susu untuk menambah energi
· Menganjurkan klien untuk rileks dengan
menghirup udara lebih panjang
· Mendekatkan bayi pada klien agar segera
disusui
· Menganjurkan keluarga terutama suami
untuk menemani klien
· Mengkaji kebersihan daerah genetalia
· Membersihkan perineum
· Memasang pembalut dan anjurkan klien
untuk sering mengganti pembalut jika di rumah
· Mengajarkan klien untuk menjaga
kebersihan perineum
· Menempatkan klien dalam posisi dorsal
rekumbent
· Mencatat tinggi fundus uteri tiap 15
menit dan konsistensinya
· Memassase fundus uteri bila lunak
· Mengkaji vesika urinaria
· Mengkaji lochea, jumlah, warna dan
konsistensinya
· Memonitor vital sign, turgor kulit, membran mukosa
· Memberikan minum
untuk mengganti cairan yang hilang
|
S : -
O :
· DJJ 140 X/menit
· Denyut nadi ibu 80x/menit, TD 100/70
mmHg, Suhu 37o C, Pernafasan 20x/menit
· Tali pusat tidak menumbung/ tidak teraba
A :
· Masalah teratasi
P :
· Intevensi sudah maksimal
S :
· Klien mengatakan
letih berkurang
O :
· Klien minum teh
manis hangat
· Klien tampak
rileks
· Suami
mendampingi klien
A :
· Masalah teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi :
· Anjurkan klien untuk menghemat ennergi
S :
· Klien mengatakan nyaman
O :
· Tak ada tanda REEDA, lochea rubra, bau khas, pembalut bersih
· Klien tampak memperhatikan cara
perwataan luka perineum
A :
· Masalah teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi :
· Motivasi klien untuk melakukan perawatan
perineum di rumah
S :
· Klien mengatakan lemas
O :
· Membran mukosa lembab
· Turgor kulit kembali < 3 detik
· TD 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 37o
C, Pernafasan 22x/menit
· Perdarahan kala I 30 cc, Perdarahan kala
II 100 cc, Perdarahan kala III 100cc, Perdarahan kala IV 20 cc
· Klien minum habis 1000cc
A :
· Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan intervensi :
· Pantau input dan output
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar